1- GérantÂ
Nom
Prénom
 2- Votre entreprise
Société
N° Siret
Adresse
Code postal
Ville
Tél:
N° Fax
E-mail
Euros/an
 3- Garanties souhaitées Â
 4- Assurance actuelle
Avez vous un contrat d'assurance ?
Si oui indiquer la compagnie
Numéro de contrat
 5- Antécédents sinistres Â
Avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres depuis 3 ans ?
Si oui :
Année
Nature du sinistre
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